Сочетанные парасистолии. Парасистолия. Методы современной диагностики

В диагностике желудочковой парасистолии (ПС) ведущее место принадлежит электрокардиографическому методу. Еще совсем недавно эта форма аритмии считалась редкой и была изучена недостаточно. Публикации 70-80-х годов внесли определенную ясность во многие сложные вопросы ПС. Однако за последнее десятилетие интерес к проблеме постепенно угас, несмотря на то, что ряд моментов так и остаются спорными. В частности, до сих пор вопрос о частоте встречаемости желудочковой ПС - предмет дискуссии. Во многом это связано с трудностями диагностики ПС.

Так, известно, что для получения первых двух диагностических признаков желудочковой ПС, коими являются колебания предэктопических интервалов больше 0,10 секунд и сливные комплексы, необходима лишь более длительная запись ЭКГ. Для определения же третьего признака ПС - так называемого «закона кратности», или общего делителя (ОД), означающего, что длина кратчайшего интервала между двумя парасистолами находится в простом математическом соотношении с другими более продолжительными межэктопическими интервалами, зачастую требуется кропотливый анализ электрокардиограммы.

По сути, - это вычисление частоты, с которой работает или способен функционировать желудочковый парацентр. С определением ОД тесно связаны такие явления, как модулирование парасистолии, наличие неполной блокады входа в парацентр, определение блокады выхода из парацентра II степени типа I, а также интермиттирование парасистолии .

Теперь, когда мы не ограничиваемся съемкой короткого отрезка ЭКГ и случайностью регистрации того или иного фрагмента аритмии, когда суточное монито-рирование ЭКГ прочно вошло в практическую кардиологию, необходимы знания «законов» такого достаточно распространенного нарушения ритма, как желудочковая парасистолия. К сожалению, пока не существует автоматизированных программ, способных полностью заменить высокую компетенцию врача кардиолога-функционалиста.

Грамотная интерпретация аритмии, которая определенно может добавить информацию о причинах и механизме ее возникновения, не должна подменяться расхожей формулировкой «сложные нарушения ритма», что часто встречается не только во врачебном обиходе, но и на страницах печати.

Судя по литературным данным, нарушение ОД -довольно частое явление. Только в 45% случаев Y.Watanabe нашел полную кратность длинных межэктопических интервалов наименьшему базальному . Это же подтвердил З.И.Янушкевичус, обнаружив нарушение кратности у 66% больных с ПС . В исследованиях Л.М.Макарова при холтеровском мониторировании ЭКГ не было получено ни в одном случае воспроизводимой единой кратности минимального межэктопического интервала. Многие годы занимаясь суточным монитори-рованием ЭКГ, автор связывает этот факт в основном с суточной вариабельностью автоматизма парацентра .

Среди основных причин отсутствия правила ОД в литературе приводятся следующие: аритмия парацентра, блокада выхода из парацентра II степени I типа, неполная блокада входа в парацентр, модулированная ПС . Вместе с тем нет единой методики анализа ПС и алгоритма нахождения ее признаков.

Целью данного сообщения является выяснение диагностической ценности одного из трех признаков желудочковой парасистолии, так называемого общего делителя, или «закона кратности», определение частоты и причин его нарушения, а также распространение приобретенного методического опыта анализа различных форм парасистолии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен анализ многочисленных электрокардиограмм 200 случаев желудочковой парасистолии у пациентов, наблюдаемых на протяжении от одного года до 10 лет. 178 больным выполнены пробы с физической нагрузкой (ФН) на велоэргометре В-380 фирмы «Сименс-Элема», 120 пациентам проводилась суточная регистрация ЭКГ с помощью монитора фирмы «Ин-карт» (Кардиотехника-4000).

Среди 200 больных, чьи ЭКГ рассматриваются в данном сообщении, было 136 женщин и 64 мужчины в возрасте от 17 до 77 лет. Более чем у половины больных (54%) диагностирована ИБС, у 32% - гипертоническая болезнь, у 8% - пролапс митрального клапана и у 6% больных органические заболевания сердца не были найдены.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате анализа электрокардиограмм 200 случаев желудочковой ПС нарушения ОД - третьего диагностического признака парасистолии были обнаружены у 71% больных (142 пациента).

Определить базальный парасистолический интервал (или частоту парацентра), как правило, было достаточно просто, если на ЭКГ удавалось зарегистрировать две подряд (и больше) ПС. Для иллюстрации приводится такой пример, представляющий последовательную запись фрагмента ЭКГ (см. рис. 1).

С первого же взгляда на эту ЭКГ видны все три диагностических признака «классической» желудочковой парасистолии:

колебания предэктопических интервалов более 0,10 сек, что означает отсутствие связи ПС с предшествующими им синусовыми сокращениями;
сливные желудочковые комплексы, когда сокращения сердца происходят одновременно пришедшими синусовыми и парасистолическими импульсами;
расстояние между двумя парными парасистолами (Х-Х) и есть та частота, с которой работает парацентр, и, следовательно «общий делитель», кратный для интервалов более длинных, разделенных синусовыми комплексами.

Стрелки сверху показывают реальные ПС, стрелки внизу фиксируют место, где должны быть парасистолы, но отсутствуют из-за рефрактерности миокарда после синусового сокращения. На средней строке удалось зарегистрировать три подряд ПС, последняя из которых представляет из себя сливной комплекс, или комбинированное сокращение сердца. Таким образом, на ЭКГ представлена характерная картина ПС без блокады выхода из парацентра, сопровождающаяся AV диссоциацией.

Все ЭКГ на рисунках демонстрируются на скорости 25 мм/сек.)

В тех случаях, когда частота синусового ритма намного преобладает над частотой работающего парацентра, две подряд ПС, естественно, зарегистрировать невозможно. Иллюстрацией служит ЭКГ на рис. 2.

На двух фрагментах одной ЭКГ общий делитель - наикратчайший интервал между двумя парасистолами. Такое расстояние должно вполне «укладываться» в другие более длинные межэктопические промежутки. Как и в первом примере нереализованность ПС связана с рефрактерным периодом. Разница между этими двумя вариантами ПС обусловлена лишь соотношением частот синусового и парасистолического ритмов.

В обоих случаях налицо все три диагностических признака «классической» желудочковой парасистолии, поэтому, особенных сложностей диагноз ПС не представляет.

Трудности диагностики возникают, когда мы не находим 3-го признака - «закона кратности», или «общего делителя».

Мы обнаружили 7 основных причин его нарушения.

1. Одной из таких причин (5,5% наблюдений) была блокада выхода из парацентра II степени I типа, которая проявлялась в характерной периодике Самойлова-Вен-кебаха. Электрокардиографическая картина при этом напоминала синоатриальную блокаду II степени I типа: в классическом варианте - наблюдалось прогрессивное укорочение парасистолических интервалов от комплекса к комплексу , заканчивающееся паузой, в атипичном - удлинение этих интервалов (рис. 3).

На рис. 3 демонстрируются 2 фрагмента последовательной записи ЭКГ, на которых обнаруживается сочетание блокады выхода из парацентра II степени II типа 3:2 (первые три парасистолы) с блокадой выхода II степени I типа 3:2 (последующие три парасистолы). Если при II типе блокады выхода общий делитель 0,70 сек в паузе 1,40 сек не нарушался, то при блокаде I типа определение его представляло сложность - взятый за основу общий делитель (0,70) подтверждался лишь расчетным способом и был кратным интервалу 2,1 сек. Для наглядности под первой строкой ЭКГ изображены стрелки с кружками, соответствующими разрядам парацентра. Второй фрагмент ЭКГ точно повторяет первый.

Также как и синоатриальная блокада, блокада выхода из парацентра II степени I типа в ряде наблюдений сопровождалась разнообразными атипичными перио-диками, что в целом еще больше создает сложности при расчетах ОД.

Рис. 3. Классическая желудочковая парасистолия с интермиттирующей блокадой выхода (II степени типа II и II степени типа 1-3:2). Объяснение в тексте.

2. Еще одной причиной нарушения «закона кратности» в длинных межэктопических интервалах в 6% случаев оказалась неполная блокада входа в парацентр.

Как пример, на рис. 4 демонстрируется неполная блокада входа в парацентр II степени, сосредоточенная в первую половину цикла. Анализ данной ЭКГ показал, что наименьшее расстояние между ПС, а на ЭКГ - это расстояние между 2, 3 и 4-ой парасистолами - и есть длина парасистолического цикла, которая является ОД для большинства длинных межэктопических интервалов. Однако было замечено, что в некоторых интервалах такая кратность нарушалась. Так, в длинном интервале между 1 и 2-ой парасистолами, равном 6,40 сек, правило общего делителя не соблюдается. Расчет всех постэктопических интервалов (X-R) обнаружил, что парацентр уязвим в первые 0,65 с. парацикла (равного в среднем 1,33 с), когда блокада входа исчезает и, следовательно, все суправентрикулярные импульсы, приходящие в этот период, способны проникнуть в него и разрядить. Возобновление активности парацентра (2-ая парасистола) становится возможным после того, как очередной суправентрикулярный импульс, пришедший с интервалом в 0,70 сек наталкивается уже на полную блокаду входа в парацентр. Таким образом, исчезновение ПС в период тахисистолии желудочков (основной ритм - фибрилляция предсердий), равно как и нарушение ОД, объясняется ничем иным, как временным снятием защитной блокады входа в парацентр и его разрядкой.

Неполная, или временная блокада входа в парацентр, встречается на самом деле гораздо чаще, чем это принято считать, а в некоторых случаях блокада входа вообще отсутствует, что рассматривается на рис. 5, на котором представлен фрагмент ЭКГ синхронно записанных I и II отведений. На фоне синусового ритма с частотой 88 в 1 мин регистрируется периодически возникающий ускоренный идиовентрикуляр-ный парасистолический ритм с частотой 68 в 1 мин. Парасистолический ритм закономерно появляется через интервал времени несколько больший, чем синусовый цикл. Такая возможность предоставляется ему только в связи с разрядкой и некоторым угнетением активности синусового узла предсердными эктопическими экстракомплексами, которые на ЭКГ обозначены вертикальными стрелками. В первом случае - это проведенная предсерд-ная экстрасистола (ПЭ), во втором - блокированная (БПЭ). Следует обратить внимание, что расстояние RX, -время от последнего суправентрикулярного импульса, возбудившего миокард, до первой ПС в цепи парасистолического ритма чуть больше, чем длина парацикла (напоминает ускоренное выскальзывание).

Если учесть, что расстояние Х-Х (0,88 сек) всегда стабильно, то в длинных межэктопических интервалах (на этом фрагменте ЭКГ - 3,26 сек) очевидны нарушения кратности (3,26:0,88=3,7). Дальнейший анализ показал, что во всех длинных межэктопических интервалах, несмотря на отсутствие рефрактерное™, парасистолы отсутствуют. В целом это может свидетельствовать об отсутствии защитной блокады входа в парацентр, регулярной его разрядке всеми суправенрикулярными импульсами и возобновлении его активности только через интервал времени, равный (или чуть больший) его автоматизму.

3. Одним из первых сообщений о модулированной желудочковой ПС, как одной из причин нарушения регулярности работы парацентра, было сделано Мое G. с соавт. (9). После того, как стало известно, что непарасистолические импульсы, чаще синусовые, способны проникать в желудочковый парацентр и своеобразным образом влиять на его активность, категоричность суждения о независимости существования двух водителей ритма была пересмотрена.

В зарубежной литературе этой проблеме уделено достаточно много внимания, в отечественной - сообщения на эту тему носят лишь единичный характер . Основные фундаментальные свойства модулированной ПС - это удлинение и укорочение парацикла, временное подчинение и даже устранение парасистолического ритма вследствие влияния суправентрикулярных импульсов . Однако встреченные нами случаи выходят за рамки уже известных. Поэтому необходимо дополнить главу о модулированной парасистолии не описанными в литературе вариантами.

Одно из таких явлений мы демонстрируем на рис. 6, где представлена «сцепленная» форма желудочковой парасистолической аллоритмии. Интерполированные ПС перемежаются с парасистолами с компенсаторной паузой. Закономерно, что вслед за интерполированными ПС парацикл длиннее, а там, где имеется компенсаторная пауза, - он укорочен. Объяснением этому служит факт проникновения синусового импульса в парацентр и удлинение парацикла до 1,30-1,36 с. Истинной длиной парацикла, вероятно, является интервал 1,16-1,20 с, где синусовый импульс не проникает в желудочек из-за рефрактерности, образуя компенсаторную паузу. Этот вариант ПС только наполовину соответствует модулированной ПС, когда проникновение другого, непарасистолического, импульса в первую половину цикла удлиняет его.

На рис. 7 мы показываем еще одну разновидность модулирования длины парасистолического цикла суправентрикулярными (синусовыми и из AV соединения) импульсами. По сути на этом фрагменте ЭКГ работают три автоматических центра: 1) синусовый; 2) атриовен-трикулярный, который представляет из себя явно ускоренное выскальзывание из AV соединения во время компенсаторной паузы после ПС; 3) желудочковый парасистолический.

Интервал сцепления или предэктопический интервал (расстояние R-X) является постоянным, колебания касаются главным образом постэктопического интервала, который и определяет, какая же длина будет у следующего за ним парасистолического цикла (Х-Х). Это четко можно увидеть на графике зависимости парасистолического цикла (Х-Х) от постэктопического интервала (X-R). Чем длиннее X-R, тем продолжительнее па-расистолический цикл. Труднее объяснить межэктопический промежуток, равный 2,04 сек со вклинившимися двумя AV сокращениями. Если исходить из графической зависимости, то интервал Х-Х после 1-ой ПС во второй строке ЭКГ должен быть равным 1,22 сек и регистрироваться на месте, обозначенном обращенной вертикально вверх стрелкой с темным кружком. Но ПС там нет. Если допустить, что она попала в рефрактерный период, следует обратиться к последующему периоду X-R - 0,36 сек, который должен определить выход очередной ПС. По графику зависимости эта ПС должна находиться в интервале 0,82 сек от невышедшей из-за рефрактерности предыдущей ПС, что вполне соответствует действительности.

«Классическое» модулирование парацентра суп-равентрикулярными импульсами оказалось причиной нарушения закона кратности в 11% случаев и этому были специально посвящено одно из наших сообщений . Помимо удлинения или укорочения парацикла, модулирование парасистолии может проявляться еще двумя феноменами: временным устранением активности парасистолического водителя ритма и временным подчинением (entraiment) парацентра (без его подавления) более быстрому синусовому ритму.

В одной из наших публикаций мы продемонстрировали случай учащения парасистолического ритма во время ФН, тем самым подтвердив возможность электротонического взаимодействия двух ритмов, показанную в эксперименте группой исследователей во главе с G. Мое . Они считают, что такое взаимодействие приводит к возникновению зоны подчинения (entraiment), внутри которой парасистолические разряды становятся простой фракцией более частого непарасистолического ритма.

На рис. 8 представлено такое наблюдение. На фрагменте А на 1-ой минуте восстановительного периода пробы с ФН после предсердной экстрасистолы зарегистрировано появление идиовентрикулярного парасистолического ритма с частотой, равной синусовому ритму - 100 в 1 минуту. По мере замедления синусового ритма на 3-ей минуте (фрагмент Б) в унисон с ним происходит замедление и парасистолического ритма.

В последующем при проведении нагрузочных проб больным с желудочковой ПС такое явление мы наблюдали достаточно часто. Мы не можем полностью исключить феномен «entraiment», то есть навязывание парацентру более частого синусового ритма , однако на этот счет существует и другая точка зрения. ФН, активирующая симпатическую нервную систему, в свою очередь способствует усилению автоматической активности желудочкового парацентра . В своих публикациях S.Kinoshita с соавт. сообщают о снижении частоты парасистолического ритма при ФН. В нашем исследовании из 178 проведенных ВЭМ в половине случаев (50%) можно было судить об учащении работы парацентра, в 48% нагрузочных проб количество ПС значительно уменьшилось или они исчезли во время нагрузки и определить частоту парацентра не представилось возможным. И лишь при 3-х пробах с ФН (2%) частота парацентра (ускоренного парасистолического ритма) не изменилась. В любом случае, необходимо учитывать, что частота желудочкового парацентра, также как и других автоматических водителей ритма, способна изменяться под влиянием различных условий .

4. С позиций знания «законов» модулирования могут быть объяснены многие сложные моменты аритмии. Однако, в отличие от общепринятого мнения, что проникновение непарасистолического импульса в первую половину парасистоличесого цикла удлиняет па-рацикл, мы встретились с противоположным явлением, когда парацикл укорачивался. Иллюстрацией тому служит рис. 9.

На рис. 9 представлены два фрагмента последовательной записи ЭКГ желудочковой ПС без блокады выхода. Частота работающего парацентра - 0,92-1,00 сек и есть «общий делитель» для длинных межэктопических интервалов, когда ритм парацентра прерывается более частым конкурирующим с ним синусовым ритмом. И лишь иногда эта закономерность нарушается. Случается это тогда, когда отдельные синусовые импульсы, приходящиеся на вторую половину парасистолического цикла, вклиниваясь, удлиняют его продолжительность до 1,36-1,38 сек. Это происходит вопреки законам модулированной ПС, когда импульс, приходящийся на вторую половину парацикла, укорачивает его.

5. Аритмия парацентра (в пределах от 5 до 20%) была, по нашим данным, самой частой из всех причин нарушения правила общего делителя и встретилась в 30% случаев. Характерной особенностью и своеобразным доказательством, что это именно аритмия парацентра, а ничто иное, явилось сочетание ее с синусовой аритмией. Для распознавания аритмии парацентра, однако, необходимо исключить все другие причины, которые могут привести к изменениям ОД. Тем более что есть сообщения, что синусовый узел и парацентр не всегда испытывают параллельные влияния .

Таким образом, нарушение правила общего делителя встретилось в нашем исследовании в 71 % наблюдений. Из них:

Блокада выхода из парацентра II степени I типа - в 14,5%;
Неполная блокада входа в парацентр - в 10%;
«Классическая» модулированная желудочковая ПС - в 25,5%: а - модулирование цикла парацентра - в 11%; б - временная аннигиляция (устранение) парацентра - в 7%; в - навязывание (entraiment) парацентру частоты синусового ритма - 7,5%;
Атипичное модулирование цикла парацентра - в 3,7%;
Аритмия парацентра - в 38,3% случаев; Необходимо отметить, что в 8% наших наблюдений истинная причина нарушения ОД осталась не ясной.

Следовательно, учитывая ненадежность такого признака желудочковой ПС как «общий делитель», для диагностики этой аритмии в практической работе вполне достаточно двух других - колебания предэктопических интервалов и образование сливных комплексов. Однако не следует отказываться от поиска причин нарушения третьего признака, ибо это «проливает свет» на сложные взаимоотношения водителей ритма. Мы надеемся, что представленная нами методика анализа ЭКГ при желудочковой парасис-толии и алгоритм поиска нарушения ее третьего диагностического признака помогут в правильной трактовке этой аритмии.

ЛИТЕРАТУРА

Кушаковский М.С., Трешкур Т.В. О модулированном типе желудочковой парасистолии. // Кардиология. 1991, №6.-С. 19-22.
Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - С.-Пб. «Гиппократ», 1992. - С. 481-504.
Кушаковский М.С, Трешкур Т.В. Об ускоренных парасистолических ритмах и парасистолических тахикардиях. // Вестник аритмологии. 1994. № 2. - С. 46-52.
Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М. 2000,-С. 120-124.
Янушкевичус З.И, Бредикис Ю.Ю., Лукошявичюте А.Й., Забела П.В. нарушения ритма и проводимости сердца. // М. Медицина, 1984. - С. 287.
Castellanos A., Luceri RM., Moleiro F. et al. Annihila tion, entraiment and modulation of ventricular parasystolic rhythms. // Amer. Heart Cardiol. 1984. Vol. 54. - 317-322.
Kinoshita S., Shinsaku O., Mitsuoka T. Reverse Effect of the sinus and parasystolic cycle length. // J. of Electrocardiology. Vol. 29. N 2. 1996. - 131-137.
Kinoshita S., Mitsuoka T. Effect of standing on ventric ular parasystole: shortening of the parasystolic cycle length. //Heart. 1997. Vol. 77. - 133-137.
Мое G, Jalife J, Muller W.S., Мое В. A mathematical model parasystole and its application to clinical arrhythmias. // Circulation. 1977. Vol. 56. - 968-979.
Oreto G., Satullo G., Luzza F. et al. «Irregular» ventricular parasystole: the influense of sinus rhythm on parasys tolic focus.//Amer. Heart J. 1988. Vol. 115.N l,Pt. 1,-P. 11211-133.
Pick A., Langendorf R. Parasystole and its variants. // Med. Clin. N. Am., 1976. Vol. 1, - 125-147.
Vassalle M., Stuckey J.H., Levine MJ. Sympathetic control of ventricular automaticity: role of the adrenal medulla. // Amer. J Physiol. 1969. Vol. 217. - 930.
Watanabe Y. Reassessment of parasystole. // Amer. Heart J. 1971, 81, Vol. 4.-461-466.

Парасистолией называют состояние, которое сопровождается нарушением сердечного ритма и наличием дополнительного узла генерации электрического импульса. Это состояние может наблюдаться у пациентов с заболеваниями сердца, эндокринной системы, крови, вегетативной нервной системы, у спортсменов и у здоровых людей. В большинстве случаев дополнительный водитель ритма (парацентр) располагается в желудочках, реже – в предсердиях или атриовентрикулярном соединении. Также источник парасистолии может быть сочетанным (т. е. находиться в разных камерах сердца) или множественным (несколько водителей ритма в одной из камер сердца).

Парасистолия не всегда распознается врачами и принимается за экстрасистолию. Пациенту назначаются противоаритмические препараты, и практически в 100% случаев такая терапия не дает результатов.

При парасистолии сердечный ритм задается не только импульсами, исходящими из синусового узла, но и из работающего в своем ритме (обычно в 25-65 импульсов в минуту) конкурентного узла, который независим от команд головного мозга, гормонов и даже лекарственных препаратов. Это приводит к тому, что сердечная мышца получает электрические импульсы то из синусового узла, то из участка парасистолии и в сердце происходит двойное ритмообразование, сопровождающееся наличием экстрасистолии или тахикардии. Иногда это происходит посменно и за сутки сердце человека испытывает до 20-30 тысяч таких ненормальных сокращений. Внеочередные сокращения могут не ощущаться человеком или описываются как дополнительный «толчок», «переворот», «кувыркание», «остановка» или «перебой».

Причины

Парасистолии могут провоцироваться сердечными и внесердечными патологиями.

Сердечные причины :

Внесердечные причины :

гормональные нарушения;
дисфункции щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз);
сахарный диабет;
заболевания надпочечников;
анемия;
нарушения электролитного баланса крови;
дисбаланс в функционировании вегетативной нервной системы;
передозировка лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, препаратов калия и др.).

В некоторых случаях причину развития нарушения ритма не удается установить – такая форма парасистолии называется идиопатической .

Симптомы

В некоторых случаях парасистолия никак не ощущается пациентом и выявляется случайно во время проведения ЭКГ. Основными электрокардиографическими признаками этого состояния являются:

наблюдается закон кратности у всех межэктопических интервалов;
неустойчивость интервалов сцепления;
частота парасистол составляет около 25-65 толчков в минуту;
наличие сливных желудочковых комплексов при совпадении парасистолического и синусового комплекса;
парасистолы нарушают регулярность синусового ритма.

Другие пациенты с парасистолией могут предъявляться жалобы на:

повышенную слабость;
снижение работоспособности;
ощущения «толчков», «переворотов», «замирания» сердца;
сердцебиение;
боли в области сердца, сопровождающиеся чувством страха;
предобморочные состояния.

При наличии у пациента заболеваний сердечно-сосудистой системы парасистолия может осложняться:

фибрилляцией желудочков, приводящей к внезапной коронарной смерти;
сердечной недостаточностью.

Диагностика

Врач может заподозрить наличие парасистолии во время исследования пульса или аускультации сердечных тонов. Окончательный диагноз этого состояния может быть поставлен только после проведения ЭКГ или Холтер-ЭКГ.

Для выявления причин парасистолии и оценки состояния больного рекомендуются следящие виды обследования:

анализ анамнеза болезни, жизни и семейного анамнеза больного;
физикальное обследование;
общий анализ мочи и крови;
биохимический анализ крови (на общий холестерин, холестерин низкой и высокой плотности, сахар, уровень калия);
анализ крови на гормоны щитовидной железы;
нагрузочные тесты ( и );
Эхо-КГ;
МРТ сердца;
электрофизиологическое обследование.

Лечение

отказаться от употребления спиртных напитков и курения;
соблюдать режим сна;
отказаться от переедания и употребления горячих и острых блюд, кофе и крепкого чая;
включать в рацион большее количество продуктов богатых клетчаткой;
исключить интенсивные психоэмоциональные нагрузки и переутомление;
контролировать массу тела.

Назначение медикаментозной терапии может выполняться только врачом после определения причины развития парасистолии. Кроме препаратов, направленных на лечение основного заболевания, больному может рекомендоваться прием таких лекарственных средств:

При плохой переносимости парасистолии и неэффективности медикаментозной терапии больному может порекомендоваться хирургическая операция. Это малоинвазивное вмешательство выполняется при помощи введения через бедренные артерии или вены нижних конечностей специального проводника, излучающего радиочастотный импульс. Участок зарождения парасистолии разрушают при помощи абляции. При наличии одного парацентра для 100% избавления от этой проблемы достаточно одной операции, но при присутствии множественных очагов генерации электрических импульсов больному может понадобиться проведение повторного вмешательства.

В практике врача термин «парасистолия» практически не применяется. В переводе с латыни он означает - самостоятельное сокращение сердца, не зависящее от главного водителя ритма.

Дело в том, что любые внеочередные источники требуют уточнения. Аритмии имеют свое происхождение и механизм развития. Слово «парасистолия» еще встречается в популярной литературе как сборное название нарушений ритма, связанных с дополнительными эктопическими (гетеротопными) очагами.

Куда отнести парасистолию в классификации аритмий?

Классификации аритмий основаны на разных признаках, каждая имеет свои недостатки:

по анатомическому расположению эктопического очага – не учитывается механизм развития нарушений;
по механизму нарушения автоматизма, проводимости или возбудимости - в большинстве случаев имеет место нарушение сразу всех функций;
по частоте ритма - с диагностики нормо-, тахи- и брадиаритмии начинается алгоритм определения вида, но он требует дальнейшего уточнения по электрокардиографическим (ЭКГ) исследованиям;
в зависимости от механизма возникновения импульса (в нормальном и эктопическом очаге) – отдельное выделение нарушений проводимости и сочетанных расстройств.

К последнему варианту парасистолия ближе всего. Уточним, что мы понимаем термин как дополнительные сокращения сердечной мышцы в ответ на импульсы, поступающие из «парацентра», расположенного в любом отделе сердца.

Механизм образования

Автоматическая выработка импульсов является физиологической функцией клеток миокарда. Этим они отличаются от обычной мышечной ткани. Обычно импульсы возникают в синусовом узле. Отсюда они распространяются на все отделы сердца и вызывают правильный ритм.

Парасистолический центр может возникнуть в другом месте и способствовать преждевременным сокращениям, экстрасистолам или более сложному нарушению - мерцательной аритмии.

Главные причины подобных изменений следует искать в подавлении основного синусового узла, его повреждении (А - норма, Б - сокращение из нижележащего узла)

Имеет значение повышенный тонус блуждающего нерва. Этот механизм преобладает у здоровых людей, спортсменов.

Важно, что в прогностическом плане дополнительные сокращения не способствуют, а мешают нормальной работе миокарда, поскольку они не дают возможности полностью расслабиться в фазу диастолы. Парасистолические сокращения преждевременные, не создают необходимый объем крови для питания организма.

Существует возможность внутренней блокады распространения эктопических волн. Но при слабом синусовом узле активным оказывается парасистолический очаг. Обычно «побеждает» тот импульс, у которого наибольшая частота.

Разновидности парасистолий

В зависимости от расположения источника второго ритма различают следующие виды:

желудочковая парасистолия;
предсердная;
из атриовентрикулярного узла;
политопная (из разных мест).

Кроме того, по отношению к нормальному сокращению экстрасистолия может быть:

ранней и поздней;
единичной, групповой и аллоритмией (постоянное ритмичное чередование).

По частоте эктопического ритма:

редкие (до 10 в минуту);
средние (10–30);
частые (более 30).

Различают преходящую и постоянную формы. Уточнить вид парасистолии можно по картине ЭКГ.

Серьезным видом парасистолии является мерцательная аритмия в виде трепетания или мерцания предсердий. При этой патологии очагов возбуждения либо много, либо процесс образует порочный круг.

Почему возникают центры парасистолии?

Различают сердечные и внесердечные причины. В ряде случаев связь с какой-либо причиной установить невозможно, тогда экстрасистолия называется идиопатической.

К сердечным относятся:

ишемия или некроз в зоне синусового узла, других местах при ишемической болезни сердца, что заставляет разные участки активизироваться и «выживать» своими силами;
воспаление очагового или диффузного характера при остром и хроническом миокардите (ревмокардит, острые инфекционные заболевания, сепсис);
метаболические изменения при дистрофии;
замена миоцитов на соединительнотканные клетки с нарушением их функций (кардиомиопатии, кардиосклероз);
потеря способности восстанавливать необходимый уровень энергии (недостаточность кровообращения);
гипертрофия ткани миокарда (гипертония, декомпенсация при сердечной недостаточности, кардиомиопатиях);
нарушение работы клапанов (врожденные пороки развития, приобретенные изменения створок при воспалительных процессах, травмах).

К внесердечным причинам относятся сопутствующие заболевания, приводящие вторично к нарушению функции миокарда. Чаще всего этими изменениями «руководят» эндокринные органы при:

заболеваниях щитовидной железы (гипотиреоз или гипертиреоз, связанные с недостатком или избыточным синтезом гормонов щитовидной железы);
болезнях надпочечников;
сахарном диабете.

Активация парасистолических очагов обнаруживается на ЭКГ при:

вегетососудистой дистонии, неврозах;
анемиях (малокровии) разного происхождения;
передозировке лекарственных препаратов (сердечных гликозидов);
нарушении необходимого баланса в электролитном составе крови между калием, натрием, магнием и кальцием, они необходимы для реализации нормального процесса возбуждения и сокращения клеток миокарда.

Как клинически проявляются дополнительные сокращения?

Клинические признаки парасистолии ощущаются человеком как:

сильные «удары или толчки» в грудную клетку;
«остановка» сердца, «замирание»;
приступы внезапного сердцебиения.

К общим проявлениям относятся: головокружение, слабость, обмороки, кашлевые движения.

Экстрасистолы могут не давать никаких симптомов и обнаруживаться при обследовании случайно.

Первичная диагностика

Пациент должен пройти обязательно общий прием у терапевта. Врач постарается выяснить связь парасистолии с другими заболеваниями, обнаружит скрытое течение. Необходимо рассказать о своих ощущениях и зависимости их от конкретной причины.

Если пациент принимает лекарственные препараты, нужно пересмотреть их целесообразность, возможность влияния на ритм сердца .

Всегда учитывается семейный анамнез - склонность родственников к аналогичным заболеваниям.

Аускультация пациента позволяет выявить аритмию, просчитать число сердечных сокращений. Гипертензия на приеме указывает на роль повышенного давления в напряжении миокарда.

Метод холтеровского мониторирования расширил во времени поиск непостоянных аритмий и других нарушений

Общие анализы крови и биохимические тесты проводятся для более точного распознавания механизма нарушений:

Сниженный гемоглобин и эритроциты - указывают на анемию.
Измененный баланс холестерина, триглицеридов и липопротеинов позволяют предположить развитие атеросклероза в сосудах сердца.
Уровень глюкозы в крови - первичная диагностика сахарного диабета.
Определение электролитного состава показывает недостатки питания.

Иногда пациенту назначаются более глубокие исследования гормонального фона, рекомендуется консультация эндокринолога.

Методы исключения заболеваний сердца

Для выявления сердечных причин необходимо полное обследование, включающее дифференциальную диагностику пороков, физиологических отклонений, последствий атеросклероза сосудов.

ЭКГ достаточно точно показывает локализацию второго водителя ритма, позволяет отличить желудочковый тип от других, выявить аллоритмию. Этот способ доступен на уровне амбулатории и поликлиники. Позволяет выявить признаки заболевания сердца, вызывающие изменения ритма. Проведение нагрузочных тестов рекомендуется для выявления скрытой формы (бессимптомной), связи с физической нагрузкой и влиянием нервной регуляции. Используются тесты велоэргометрии, ходьбы на тредмиле, лестничные пробы.
Если парасистолы появляются редко, то помогает метод холтеровского мониторирования: пациенту на сутки устанавливают электроды, с которых информация записывается даже во время ночного сна. Расшифровка позволяет установить причину экстрасистолии .
Допплерография - очень информативный метод для выявления пороков сердца, степени пролапса митрального клапана, резервных запасов миокарда. Изображение на экране визуализирует процесс сокращения, его фазы. Одновременно проводится количественный анализ показателей.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод выбора для диагностики правильной работы всех участков мышцы сердца, выявления замещения рубцовой тканью.

Запись ЭКГ регистрирует разное расстояние между желудочковыми комплексами, нарушение их формы, направления зубцов

Лечение

После выявления заболевания, ставшего причиной парасистолии, следует внимательно относиться к рекомендациям кардиолога по режиму и лечению. В каждом конкретном случае назначаются разные лекарства, поэтому не стоит перенимать опыт соседей или знакомых.

В режиме дня обязательно необходимо выделить достаточно времени для отдыха, расслабления, физических упражнений, сна.

Лечение не принесет успеха при злоупотреблении алкогольными напитками (в том числе пивом), курении. От этих привычек придется избавляться.

В питании специальной диеты не существует, но диетологи рекомендуют исключить из пищи сильные раздражители:

жареные и копченые мясные блюда;
молочные изделия повышенной жирности;
сливочное масло и животные жиры;
крепкий чай и кофе;
острые приправы и соусы.

Не следует переедать, лучше питаться часто, но малыми порциями. Предпочтение отдается вареным и паровым блюдам из рыбы, мяса птицы, свежим овощам, фруктам.

Для медикаментозного лечения используют:

Успокаивающие средства растительного происхождения, приготовленные из мяты, валерианы, пустырника. При необходимости врач назначает седативные препараты.
Для улучшения метаболизма в клетках миокарда назначают Ретаболил, Панангин, Рибоксин.
При высокой концентрации липопротеинов низкой плотности рекомендуются статины, никотиновая кислота в уколах.
β-адреноблокаторы (Изоптин, Обзидан) назначают при органических изменениях для подавления передачи импульса из парацентров.

Процедура абляции проводится под контролем рентгена или УЗИ-сканирования

К хирургическим методикам прибегают при безуспешной терапии лекарствами или невозможности их использования (беременность). Наименее опасный способ - радиочастотная абляция очага возбуждения. К сердцу через крупные сосуды подводится катетер с радиочастотным излучателем на конце. Конец катетера устанавливают в зоне предполагаемых гетеротопных очагов и производят их прицельное уничтожение. В месте воздействия образуется рубчик.

Последствия парасистолии

Самыми опасными последствиями неконтролируемой парасистолии могут быть:

фибрилляция желудочков, приводящая к летальному исходу;
формирование хронической сердечной недостаточности с постепенным падением способности мышцы сердца к сокращению и проталкиванию крови.

Изучением гетеротопных очагов (парасистолических) в сердце занимаются клиницисты и ученые. Общепризнано влияние измененной нейрогормональной регуляции на сердце. Особенно важен этот процесс в период роста ребенка, в подростковом возрасте, во время климакса. Человеку следует наибольшее внимание уделять здоровью в эти чувствительные периоды жизни.

Нормальным считается ритм сокращений, при котором желудочковые комплексы на ЭКГ следуют друг за другом на одинаковом расстоянии. Если внеочередной комплекс появляется на фиксированном интервале, то этот вид аритмии называется экстрасистолией.

Парасистолия возникает при наличии дополнительного очага генерации сердечных импульсов, поэтому элементы расположены на различном расстоянии от основных комплексов. Эта патология возникает, когда оба источника ритма работают одновременно, независимо друг от друга.

📌 Читайте в этой статье

Причины развития

Парасистолические импульсы могут иметь сердечную и внесердечную природу, а также возникают по неизвестным причинам (идиопатические). Болезни сердца, провоцирующие эту достаточно редкую форму аритмии, следующие:

стенокардия и ,
кардиомиопатия,
воспалительные процессы,
недостаточность кровообращения,
или ,
легочное сердце.

Внесердечными факторами парасистолии бывают:

нарушения гормонального баланса тиреоидных гормонов,
сахарный диабет,
заболевания надпочечников,
анемия,
изменение соотношения основных электролитов крови,
передозировка Дигоксина, Целанида, Эуфиллина, антидепрессантов, кортикостероидов, мочегонных средств.

Механизм образования

В ситуации, когда в организме возникает потребность в большей частоте ритма, синусовый узел дает частые команды желудочкам сердца. Если в миокарде имеется патологические очаги ( , воспаление, анатомические дефекты), или влияние на проводящую систему чрезмерное, то в роли источника электрических импульсов может быть эктопический (смещенный) дополнительный очаг возбуждения.

При этом сокращения сердца подчиняются и нормальному, и патологическому водителям ритма. Это может происходить одновременно или поочередно. По данным мониторинга число парасистол за сутки превышает 25 тысяч.

Разновидности парасистолий

По локализации добавочного очага сердечных импульсов парасистолия бывает:

предсердная,
желудочковая,
сочетанная (в разных отделах),
атриовентрикулярная,
множественная (несколько узлов в одной зоне).

Если число аномальных импульсов меньше, чем основных, то такая аритмия названа брадикардитической парасистолией. При опережении по частоте сокращений синусового узла патология протекает в тахикардитической форме.

Так как принципом реакции сердца на импульс при сокращении является выбор узла с максимальной генерацией импульсов («кто самый быстрый, тот – главный»), то на время добавочный очаг становится основным.

Клинические проявления дополнительных сокращений

Парасистолия может не иметь симптомов, и пациент о ней узнает после прохождения , у других больных отмечаются такие признаки:

сильная слабость,
пониженная работоспособность,
толчок или поворот сердца в грудной клетке (по ощущениям),
обмороки,
боль в сердце с чувством страха.

Методы диагностики

Как и для любого вида нарушения ритма сокращений, ЭКГ-диагностика является наиболее достоверной. Признаки парасистолии выглядят таким образом:

между аномальными комплексами расстояния кратные;
интервал от желудочкового комплекса до внеочередного разный;
за минуту парасистол может быть до 60;
при совпадении двух комплексов формируются сливные.

Не всегда парасистолы видны при обычном исследовании, в таких случаях показано мониторирование по Холтеру. Дополнительно назначается биохимическое обследование для определения уровня холестерина, сахара в крови, содержания калия, магния, тиреоидных гормонов.

Уточнить происхождение аритмии помогает УЗИ сердца, МРТ или электрофизиологическое исследование. Для выявления скрытой формы парасистолии используют нагрузочные тесты – , фармакологические пробы.

Смотрите на видео о методе мониторирования по Холтеру и результатах:

Лечение

Этот вид нарушения ритма трудно поддается лечению. Поэтому требуется комплексное воздействие: кроме лекарственных препаратов, нужно внести изменения в образ жизни, некоторым понадобится хирургическое вмешательство.

Больным с парасистолией желательно пересмотреть свои привычки и . Для этого нужно:

соблюдать режим питания и отдыха;
исключить курение и прием спиртных напитков;
включить в рацион овощи, фрукты и соки из них;
употреблять цельнозерновые каши и хлеб;
в качестве источника белка выбирать рыбу, молочные продукты и нежирное мясо;
отказаться от кофеинсодержащих напитков, острых соусов, приправ;
не рекомендуются горячие блюда и напитки, переедание;
избегать эмоционального и физического перенапряжения;
полезны длительные пешие прогулки, плавание, йога;
требуется контроль за массой тела.

Медикаментозная терапия

Кордарон при лечении парасистолии

Назначение препаратов осуществляется только после выявления причины формирования парасистол, потому что эффективное лечение может быть только при успешной терапии основного заболевания. В дополнение к этому показаны такие медикаменты:

антиаритмические – Кордарон, Соталекс, Ритмонорм;
– Конкор, Целипролол;
омега-3 жирные кислоты – Омакор, Кардио Омега-3;
метаболические: Элькар, Эспа-Липон, Магнерот.

Оперативное лечение

Если парасистолия сопровождается неприятными ощущениями в области сердца, а проведенная терапия лекарственными средствами оказалась малоэффективной, то пациенту могут рекомендовать операцию. Она предполагает введение через бедренную артерию или вену проводника с излучателем. Через него к участку миокарда, который генерирует парасистолы, направляется поток радиоволн.

Они прижигают мышечные волокна и разрушают таким образом дополнительный очаг возбуждения.

Успешность радиочастотной абляции определяется правильностью обнаружения источника парасистол. При единичной зоне эта процедура дает практически 100% гарантию излечения. При множественном поражении миокарда могут понадобиться повторные сеансы.

Отличия желудочковой парасистолии от экстрасистолии

Некоторые патофизиологи относят парасистолию и экстрасистолию к одной патологии, объединяя их в аритмию с эктопической генерацией импульсов. Несмотря на то, что они имеют разные ЭКГ-признаки, по ощущениям и клиническому значению разница между ними очень невелика. Оба эти нарушения ритма могут быть у здоровых людей и не приводят к изменению кровообращения, а их развитие на фоне органических поражений сердца расценивают как тревожный симптом.

Парасистолы возникают, если в миокарде есть еще один центр возбуждения, помимо синусового. Их возникновение связано с поражением миокарда или нарушением гормональной и нервной регуляции частоты сердечных сокращений. При малосимптомном течении обнаружить такую аритмию можно только на ЭКГ.

Для лечения нужно нормализовать образ жизни, пройти курс медикаментозной терапии, при ее неэффективности показана операция. Очаг генерации импульсов прижигают радиоволнами в процессе операции.

Что же такое экстрасистолия и парасистолия?

Экстрасистолой называют внеочередное или преждевременное по отношению к основному ритму сокращение сердца или его отделов. Это происходит в результате образования дополнительного импульса возбуждения. Экстрасистола следует за нормальным сокращением сердца на определенном фиксированном расстоянии, которое даже названо интервалом сцепления. В отличие от экстрасистол парасистолы не имеют строго фиксированного интервала сцепления с предшествующим синусовым комплексом (рис.1).

Рис. 1 Парасистолия

Это объясняется тем, что парасистолический очаг имеет собственный ритм, независимый от основного.

По ощущениям экстрасистолы и парасистолы никак не отличаются. Более того, различить эти два вида нарушения сердечного ритма можно только с помощью метода электрокардиографии. Большинство исследователей считают, что экстрасистолия и парасистолия - разновидности одного и того же нарушения ритма, и мы считаем точно также. Поэтому разграничение экстрасистол и парасистол имеет лишь академический интерес, а их проявление и лечение одинаковы. Нередко просто используют общий термин - «преждевременные сокращения». И, поскольку, термин экстрасистолия используется врачами значительно чаще, чем парасистолия, именно его мы и будем употреблять.

Экстрасистолия и парасистолия - разновидности одного и того же нарушения ритма .

Если предположить, что в сердце по каким-либо причинам (о них мы расскажем чуть позже) появился новый очаг возбуждения, который образует свои собственные импульсы, то, как раз и может возникнуть преждевременное сокращение сердца или его отделов, то есть экстрасистола. Этот дополнительный (внеочередной) импульс может возникать в разных отделах сердца, в зависимости от расположения очага возбуждения и, соответственно, экстрасистолы будут отличаться друг от друга. Они также отличаются по частоте, плотности, периодичности и причине возникновения.

Разновидности экстрасистолии

1. В зависимости от расположения очага возбуждения экстрасистолы делят на желудочковые и наджелудочковые.

Среди наджелудочковых экстрасистол отдельно выделяют предсердную и AВ-узловую.

	Если очаг возбуждения располагается в предсердии, то экстрасистола будет предсердной. Рис. 2 Предсердная экстрасистолия (схема, ЭКГ)
	AВ-узловая экстрасистола появляется в том случае, если очагом преждевременных импульсов является сам AВ-узел. Рис. 3 Атриовентрикулярная экстрасистолия (схема,ЭКГ из атласа von P. Kuhn стр.60 № 3)
	И, наконец, если очаг возбуждения находится в желудочке, то такая экстрасистола будет называться желудочковой. Рис. 4 Желудочковая экстрасистолия (схема, ЭКГ)

Так как эти экстрасистолы образуются в разных участках сердца, то, как вы уже заметили из рисунков, они будут отличаться и по своей форме.

2. Они могут быть одиночными или спаренными (парными).

3. Могут быть регулярными или нерегулярными.

Регулярными являются те экстрасистолы, которые постоянно появляются через определенное количество нормальных синусовых сокращений. Это явление иначе называется аллоритмия. Выделяют различные виды аллоритмии: бигеминия, тригеминия, квадригеминия и т.д. Ни в коем случае не надо бояться этих слов. Ведь доктор говорит всего лишь о правильном чередовании вашего основного сердечного ритма и экстрасистол.

4. У разных людей происхождение экстрасистолии может быть обусловлено различными причинами.

Так, экстрасистолия может наблюдаться как у здоровых людей, так и у людей с разными заболеваниями, в том числе с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В зависимости от причин выделяют «функциональные» и «органические» экстрасистолы. Многие авторы являются противниками такого разделения экстрасистолии, так как граница между органическими и функциональными причинами весьма условна. Ведь возможна такая ситуация, когда у одного человека сочетаются оба эти варианта. Мы же приводим вам такой вариант разделения причин экстрасистолии вследствие удобства его применения.

«Функциональная» экстрасистолия

«Функциональной» называют экстрасистолию, которая возникает у людей без заболеваний сердца. К этому могут привести несколько причин.

Стрессовые ситуации, интенсивная умственная и физическая нагрузка, переохлаждение или перегревание. Перебои в работе сердца могут возникнуть при злоупотреблении алкоголем и курении. Также аритмия может появиться в связи с приемом острой пищи, крепкого чая и кофе.
Заболевания внутренних органов, при которых как осложнение может возникнуть экстрасистолия. Чаще всего это связано с заболеванием или нарушением функции желудка или кишечника, с заболеванием почек (опущение почки), с заболеванием щитовидной железы (тиреотоксикоз), с заболеванием позвоночника (остеохондроз).
Разного рода гормональные влияния. Иногда экстрасистолия у женщин может появляться в период менструации, в климактерический период.
Дефицит микроэлементов и витаминов. Наиболее значимым является снижение уровня калия в крови (гипокалиемия).
То есть, как вы уже поняли, так называемые «функциональные» экстрасистолы обратимы, они могут пройти, если исчезнет причина их появления.

«Органическая» экстрасистолия

«Органическая» экстрасистолия обусловлена заболеваниями миокарда и клапанов сердца. Чаще всего к экстрасистолии приводят следующие заболевания:

Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда)
Ишемическая болезнь развивается в результате того, что потребность сердца в кислороде превышает его доставку. Это происходит из-за нарушения сердечного кровотока. Так, стенокардия - приступ загрудинных болей вследствие временного нарушения сердечного кровообращения (ишемии). А инфаркт миокарда - это гибель участка сердечной мышцы, вследствие длительной недостаточности сердечного кровообращения. На месте погибшего участка со временем формируется рубец. Как следствие образуются очаги патологического автоматизма. Нарушения сердечного ритма, в частности, экстрасистолия встречаются практически у всех больных с инфарктом миокарда. Чаще всего это желудочковые экстрасистолы.
Иногда экстрасистолы могут возникнуть только в момент приступа стенокардии и не определяться вне его.
Миокардит - повреждение миокарда воспалительной природы. Если миокардит неправильно лечить или не лечить вовсе, то, как осложнение, могут появиться различные нарушения ритма, в том числе и экстрасистолия. Нередко именно данное нарушение ритма может быть единственным проявлением миокардита.
Эндокардит.
Пороки сердца.
Кардиомиопатия.
Гипертоническая болезнь.

Диагностика экстрасистолии

Каким же образом врач может поставить диагноз экстрасистолии? Очень часто некоторые люди, имеющие экстрасистолию, никак ее не ощущают.

Экстрасистолы часто никак не ощущаются.

Другие же переносят ее весьма болезненно, именно это и может заставить их обратиться к доктору. Экстрасистолия может сопровождаться ощущением перебоев в сердце, чувством «переворачивания» или «кувыркания» сердца, «замирания» или «остановки» сердца, острого покалывания или тупой, ноющей болью в области левой половины грудной клетки. Иногда экстрасистолы могут сопровождаться чувством страха, тошнотой, головокружением, усиленным потоотделением, мимолетным помрачением сознания.

Врач может заподозрить экстрасистолию по неритмичному пульсу и при аускультации сердца. Окончательно диагноз экстрасистолии доктор ставит только после проведения электрокардиографии. Бывают такие случаи, когда с помощью ЭКГ не удается зарегистрировать внеочередные сокращения сердца и его отделов. Тогда используются 24-часовой или 48-часовой ЭКГ мониторинг.

Электрокардиография - основной метод диагностики экстрасистолии.

Существуют методы диагностики, позволяющие выявить беспокоящие вас нарушения ритма, которые по разным причинам не могли быть зарегистрированы при обычном электрокардиографическом исследовании в покое. В настоящее время наибольшее распространение получили нагрузочные пробы на велоэргометре, «бегущей дорожке» (тредмиле). Эти пробы позволяют выявить экстрасистолы, а возможно и другие более серьезные нарушения ритма, которые появляются только в условиях нагрузки. Все это имеет значение не только для решения вопроса о необходимости лечения, но и для уточнения конкретного вида терапии.

Метод ЭКГ позволяет нам установить также, в каком участке сердца располагается очаг экстрасистолии. Это очень важно для определения вида лечения и прогноза. Влияние желудочковой экстрасистолии на кровообращение более выражено, чем влияние предсердной. Хотя, и предсердная экстрасистолия иногда не так уж безобидна.

Лечение и профилактика экстрасистолии

Подход к лечению, подбор специальных лекарственных средств всегда строго индивидуален. Именно поэтому, решение о необходимости и характере терапии - исключительно прерогатива вашего лечащего врача. Вы должны подробно обсудить с доктором, как вести себя в случае возникновения аритмии, какие препараты и в каких дозах вам следует принимать для профилактики, а какие - для лечения экстрасистолии.

Для того чтобы определить объем лечения, прежде всего, нужно выяснить причину возникновения экстрасистолии. В ходе обследования может выясниться, что нет необходимости проводить антиаритмическую терапию. Это возможно при функциональной экстрасистолии, которая уходит после приема успокаивающих средств и т.п.

Комплекс профилактических мероприятий весьма разнообразен. Если экстрасистолия у вас развивается в результате нагрузки, стресса, употребления алкоголя, острой пищи, кофе и крепкого чая, табака, то хотелось бы порекомендовать вам упорядочить режим, избегать, по возможности, стрессовых ситуаций, нормализовать сон. Помимо этого, ограничить употребление кофе и крепкого чая, острых блюд, различных специй и пряностей, отказаться от курения и спиртных напитков.

Если появление экстрасистолии связано с тем, что вы - человек эмоциональный, ваше настроение очень изменчиво и ваша работа связана с постоянными стрессами, то в таком случае не лишней может оказаться беседа с психологом или психотерапевтом. Врач может научить вас методам самоконтроля, аутотренинга. А при необходимости врач может назначить настой из корня валерианы, валокордин, валидол, препараты пустырника и другие успокаивающие средства.

Если экстрасистолия возникает на фоне заболевания желудочно-кишечного тракта, то его, по возможности, необходимо устранить. Так, для больного с небольшой скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, можно порекомендовать следующее: избегать подъема тяжестей, натуживания, резких поворотов и наклонов туловища, не употреблять газированные напитки и пищу, вызывающую расстройства стула, не принимать горизонтальное положение сразу после еды, есть небольшими порциями и чаще. По совету врача здесь могут быть показаны лечебная физкультура, беллоид, но-шпа, фестал, укропная вода и т.п. При необходимости используют и хирургические методы лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, удаление желчного пузыря при желчекаменной болезни и др.).
При возникновении функциональной экстрасистолии на фоне тиреотоксикоза, врач-эндокринолог будет заниматься уже лечением заболевания щитовидной железы.
Очень хочется рассказать вам о двух случаях из нашей врачебной практики.

Совсем недавно к нам обратился больной, 44 лет, врач-травматолог по специальности, с жалобами на перебои в сердце. На электрокардиограмме были зафиксированы частые желудочковые экстрасистолы, которые исчезали при выполнении пробы с физической нагрузкой. При более тщательном обследовании какого-либо заболевания сердца не обнаружили. Лечащий доктор подробно расспросил пациента о заболеваниях желудка или кишечника, почек, щитовидной железы, но на все получил отрицательный ответ. Тем не менее, врач направил больного на фиброгастродуоденоскопию (ФГДС). В результате этого исследования был поставлен диагноз - эрозивный гастрит. Уже после трех недель лечения гастрита экстрасистолы практически исчезли.

И второй случай.
Около полугода назад к нам обратилась пациентка 48 лет, инженер по специальности, с жалобами на внезапно возникающие перебои в сердце. При ВЭМ на электрокардиограмме помимо частых желудочковых экстрасистол были выявлены выраженные изменения на ЭКГ, свидетельствующие об ишемии миокарда. Таким образом, нарушение ритма стало первым проявлением такого серьезного заболевания сердца. Вовремя выполненная коронарография и операция по восстановлению коронарного кровотока (аортокоронарное шунтирование) избавила больную от проявлений ишемической болезни сердца и экстрасистолии.
Эти случаи в очередной раз подтверждают, что при своевременной диагностике и адекватном лечении основного заболевания все неприятные ощущения, перебои в сердце должны исчезнуть. Поэтому необходимости в приеме антиаритмических препаратов уже не будет.

Правильное лечение основного заболевания поможет избавиться от экстрасистолии.

Лечение экстрасистолии у людей с заболеваниями сердца очень ответственная задача, потому как она должна быть направлена на предупреждение опасных для жизни приступов более серьезных нарушений ритма. Именно по этой причине все больные ИБС, миокардитом, пороками сердца, гипертонической болезнью, кардиомиопатией и др. должны регулярно посещать врача и проходить комплексное обследование сердечно-сосудистой системы. Очень важно сравнивать контрольные исследования с результатами предыдущих, чтобы оценить эффективность проводимой терапии.

Как правило, грамотная терапия основного заболевания приводит к значительному снижению количества экстрасистол. И, тем не менее, помимо лечения основного заболевания, доктором индивидуально в каждом отдельном случае может быть рекомендована и специфическая терапия экстрасистолии.

Не следует забывать, что для успешной профилактики и лечения экстрасистолии как функциональной, так и органической, необходимо контролировать уровень концентрации ионов калия в крови. Необходимо помнить, что антиаритмические препараты утрачивают свою силу в условиях снижения концентрации калия (гипокалиемии). Для лечения этого состояния врач может назначить препараты калия (аспаркам, панангин, калийнормин и др.). Очень много калия содержат сухофрукты (изюм, курага, чернослив), фрукты (бананы, яблоки) и овощи (тыква, кабачки, арбузы).

В случае неэффективности медикаментозной антиаритмической терапии может быть рекомендована радиочастотная катетерная аблация очага аритмии.

В заключении хотелось бы привести, в общем виде, рекомендации по самопомощи.

Для профилактики нарушений ритма:
1. Необходимо принимать назначенные вашим лечащим врачом лекарства, знать их названия и дозировки.
2. О появлении любых побочных эффектов от принимаемых вами лекарств следует сообщать врачу.
3. Следует точно и регулярно выполнять все предписанные доктором рекомендации.
При возникновении аритмии:
1. Необходимо успокоиться, удобно сесть, при головокружении и резкой слабости - лечь.
2. По возможности обеспечить доступ свежего воздуха (расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание и открыть окно).
3. Если экстрасистолия возникла на фоне стресса, эмоционального напряжения, может быть полезен прием 40 капель корвалола (валокордина) или успокоительных средств, которые конкретно порекомендовал вам ваш врач.
4. Если приступ сопровождается резким ухудшением состояния (резкая слабость, удушье, боли в сердце и др.), то следует немедленно вызвать скорую помощь.
5. И, наконец, хотелось бы еще раз вам напомнить, что все антиаритмические препараты и другие средства, оказывающие влияние на сердечный ритм, может назначать только врач, индивидуально подбирая и препарат, и его дозу в каждом отдельном случае.

Подготовлено по материалам книги «Нарушения ритма сердца» Трешкур Т.В., Пармон Е.В., Овечкина М.А. и др.